Résumé

Place d’une consultation infirmière de suivi de patients atteint de maladies chroniques dans les maisons et pôles de santé en France. Quelques éléments de réflexion et perspectives tirés d’une enquête (septembre 2011).

 

L’introduction de la complexité, des paradoxes, des contradictions dans le champ de la santé vient […] briser le dogme des certitudes. Dr Patrick PAUL

L'idée de la complexité est une aventure. Edgar MORIN

L’irruption de la maladie chronique dans la société à cause de l’augmentation de l’espérance de vie (les personnes vont vivre plus longtemps avec des incapacités), en dehors des phases aiguës a désemparé la biomédecine et a généré un malaise parmi les médecins. Être un malade en bonne santé  est loin d’être simple. Selon le diabétologue Gérard REACH, [i] 80 % des rejets de greffes hépatiques ou cardiaques pourraient être attribués à la non-observance du traitement alors même qu’aucune autre alternative thérapeutique n’est possible… !

Les contraintes économiques, la désertification médicale en milieu rural, les attentes des citoyens, mais aussi leur déresponsabilisation liée pour une part à l’absence de prise en compte par le corps médical de leurs savoirs expérientiels,[ii] l’augmentation des inégalités sociales de santé par construction ou omission,[iii] imposent plus que jamais de réfléchir à d’autres modèles dans lesquels les personnes pourraient être plus responsables au sein d’une société elle-même plus soucieuse de développer des conditions favorables à la santé. Société plus vertueuse si elle réoriente ses services de santé vers la promotion de la santé (Charte d’OTTAWA, 1986) et si elle ouvre une filière universitaire centrée sur les sciences infirmières comme dans les pays anglo-saxons plutôt que sur les seules sciences médicales.

La prise en compte par les médecins généralistes de la complexité de la personne nécessite une approche globale où l’écoute doit faire place au monologue, où la pluridisciplinarité doit remplacer l’exercice singulier. Les consultations infirmières correspondent à une attente forte de la profession, car elles sont déjà pratiquées dans de nombreux pays étrangers avec succès.

La réflexion sur la création de nouveaux métiers dans la santé remonte à 2002 à l’initiative du Professeur Yvon BERLAND remarquant qu’ « au fil du temps les professionnels ont acquis des compétences et des savoir-faire de plus en plus large sans pour autant confier ou déléguer à d’autres professionnels ce qui pouvait l’être. »[iv] 

            Le récent rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire [v] « considère comme pertinent le dispositif d’initiations locales de coopération entre professionnels de santé prévu par l’article 51 de la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST).

En décembre 2011, le centre d’analyse stratégique du gouvernement français a remis une note d’analyse au premier ministre sur le thème des coopérations entre professionnels de santé[vi] dans laquelle il préconise d’expérimenter ces consultations infirmières dans les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP).

Il nous est cependant apparu que les apports des sciences infirmières et des sciences de l’éducation n’émergeaient pas dans les présentations et les premières analyses des résultats de l’expérimentation ASALEE (action de santé libérale en équipe), dans laquelle une consultation infirmière de santé publique et d’éducation thérapeutique avait été mise en place.[vii] Il en est de même dans les préconisations du Centre stratégique gouvernemental qui sont axées sur une délégation de tâches médicales à des infirmières.

Nous avons donc souhaité connaître comment les médecins généralistes et les infirmier(e)s se représentaient la consultation infirmière dans les maisons et pôles de santé. Nous nous sommes surtout centrés sur les consultations en lien avec la prévention, la santé publique, l’éducation thérapeutique et l’éducation pour la santé qui s’appuient sur le rôle propre de l’infirmier(e).

Cet état des lieux comportait, entre autres, une évaluation de la place accordée à une démarche de soins basée sur la classification internationale des diagnostics, interventions et résultats de soins infirmiers, aux représentations de l’éducation et de la santé, mais aussi à la place attribuée aux concepts de santé, d’éducation et aux théories infirmières.

Si les résultats de cette enquête n’ont aucune prétention scientifique, ni d’exhaustivité, ils mettent en évidence des faiblesses méthodologiques, mais aussi des pistes qui devraient nous permettre de poursuivre une réflexion/action sur un sujet dont chacun sent bien qu’il sera au cœur des débats pour la qualité des soins de premier recours du futur mais aussi pour la place que prendront les infirmier(e)s dans le système de santé français.

Globalement la mise en place de consultations infirmières, quand elles n’existent pas encore, est souhaitée par les médecins travaillant dans les MSP. Mais quel doit être l’objet de ces consultations ? Sur quelles conceptions de l’humain et de la santé doivent-elles reposer ?

Les apports des théoriciennes infirmières nous autorisent à dire que ces professionnelles doivent jouer un rôle majeur dans la maladie chronique et dans la promotion de la santé.

La pensée infirmière surtout anglo-saxonne, qui s’est enrichie de nombreuses écoles, et de concepts prenant en compte l’évolution des connaissances sur l’Humain, mais aussi des paradigmes émergents (complexité, transdisciplinarité), reste malheureusement peu visible dans le quotidien des infirmier(e)s français(es).

Aujourd’hui en France, l’épistémologie sous-jacente, les fondements de la discipline infirmière, les modèles et les concepts utilisés sont encore mal identifiés et en tout cas faiblement appropriés, laissant penser que l’infirmièr(e) utilise les ressources qu’il(elle) a pu acquérir et enrichir au fil du temps pour répondre aux exigences de sa profession (savoirs expérientiels), mais sans possibilité de les conceptualiser clairement (démarche clinique).[viii]

L’infirmièr(e) français(e) ressemble à cette ouvrière dont parle Henri LABORIT en préface de « La nouvelle grille » et citant les « Essais » de Michel de MONTAIGNE : « Les abeilles pillotent deçà les fleurs mais elles font après le miel, qui est tout leur ; mais ce n’est plus thin, ny marjolaine : ainsi les pièces empruntées à l’autruy, il les transformera et confondra pour en faire un ouvrage tout sien… ». 

La modélisation de ces consultations infirmières, en s’appuyant sur les apports internationaux de l’infirmerie et de l’expérience de terrain, devrait pourtant être formalisée pour expliciter au mieux les compétences apportées par la profession dans ce domaine. La profession pourrait réellement s’ancrer dans une logique de complémentarité plutôt que dans une logique de substitution, et passer d’un métier à une véritable profession alors qu’un sentiment de régression est sensible depuis l’accès au LMD, comme l’exprime Philippe DELMAS.[ix]

En définissant un cadre et des indicateurs de santé issus de la science infirmière et non plus de la seule science médicale, nous pourrions objectiver les bénéfices qu’apporte la profession dans un contexte économique contraint et face à une évaluation encore trop souvent  réduite à ses aspect les plus limités (efficacité, coûts-bénéfices, efficience).[x]

Aujourd’hui, les résultats de la coopération médecin – infirmier(e) portent avant tout sur des critères biomédicaux et le suivi d’examens complémentaires, et non sur les résultats attendus de l’éducation et de la promotion de la santé,[xi] notamment sur les acquis cognitifs, métacognitifs, émotionnels, perceptifs, réflexifs, sur le renforcement des capacités des patients à être auteurs de leur santé, sur leur capacité d’auto-normativité[xii] et sur l’amélioration de leurs stratégies pour faire face et qu’imposent la maladie chronique (auto-efficacité, coping positif, résilience,…).

S’agissant aussi d’un rôle orienté vers des actions de santé communautaire, nous aimerions penser que les consultations infirmières puisse s’inscrire également dans la promotion de la santé (salutogénèse),[xiii]  plutôt que d’être uniquement centrée sur la prévention des maladies et de leurs complications, ce qui limite le résultat sur le long terme.

Pourrait-elle, et le médecin avec elle, faire mieux ?  Le regroupement des professionnels est un mouvement sans retour. Il fait partie du changement des paradigmes de santé naissants qui nous laissent actuellement, en France, tout comme les personnes que nous soignons, dans une grande difficulté opérationnelle.

Notre expérience personnelle, montre que ces consultations répondent aux attentes de la population car elle y trouve une possibilité d’être écoutée, entendue et reconnue comme en capacité d’agir par elle-même, lorsqu’elle est accompagnée et soutenue par les professionnels.

Conceptualiser, formaliser, expérimenter, tracer, évaluer, renforcer ses compétences, se cultiver ont l’avantage de contribuer à rendre visible cette activité auprès des financeurs mais aussi vis-à-vis des patients et des autres professionnels.

Nous pensons donc qu’au-delà de la délégation de tâches et d’un partage de compétences, la complémentarité des regards du médecin et de l’infirmière va nécessairement aboutir à un binôme plus à même de prendre en compte la complexité à laquelle renvoient la question du sens, les interactions continuelles, réciproques et simultanées de celui qui, ouvert sur le monde, vit une expérience de santé.

En bref, il s’agit de réconcilier la santé avec l’Humain, de concilier  la science biomédicale avec la science infirmière, dans une approche nécessairement transdisciplinaire.[xiv]

J.-M. PICARD, D^r F. PELLET.

Unité transversale d’éducation

et de promotion de la santé

du Pays des Vans.

MSP/Station médicale

Léopold OLLIER (Ardèche).

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[i] REACH G. (2006). Clinique de l’observance. L’exemple des diabètes. Édition John Libbey Eurotext, Paris, p. 13.

[ii] ILLICH I. (1975, 2003). Némésis médical. L’expropriation de la santé in Œuvres complètes. Volume 1, Édition Fayard, 792 pages

[iii] LOMBRAIL P. PASCAL J. (2005). Inégalités sociales de santé et accès aux soins. Les Tribunes de la Santé. 2005/3 n°8. http://www.cairn.info/article.php?ID_ARTICLE=SEVE_008_39

[iv] BERLAND Y. (2010). Les coopérations entre professionnels = actualités et enjeux. Actualité et dossier en santé publique, n° 70, mars 2010, pp. 16-18.

[v] BERLAND Y.  HENART L. CADET D. (2011). Rapport relatif aux métiers en santé de niveau intermédiaire - Professionnels d’aujourd’hui et nouveaux métiers : des pistes pour avancer. http://www.sante.gouv.fr/rapport-relatif-aux-metiers-en-sante-de-niveau-intermediaire-professionnels-d-aujourd-hui-et-nouveaux-metiers-des-pistes-pour-avancer.html

[vi] Centre stratégique. Note d’analyse 254. (2011). Les coopérations entre professionnels de santé.

 http://www.strategie.gouv.fr/content/les-cooperations-entre-professionnels-de-sante-note-danalyse-254-decembre-2011

[vii] www.irdes.fr/Publications/Qes/Qes136.pdf

[viii] Il faut distinguer la démarche de soins, à laquelle sont habituées les infirmières, de la démarche clinique. Voir SAINT ETIENNE M. (2005) La démarche clinique. Éléments d’une clinique en soins. Recherche en soins infirmiers, n° 82, septembre 2005, pp. 11-15.

[ix] http://www.infirmiers.com/ressources-infirmieres/documentation/profession-infirmiere-docteur-en-soins-infirmiers-philippe-delmas-argumente.html

[x] DECCACHE A. (2009). Démarches et méthodes. Précautions et implications des choix d’évaluation en éducation thérapeutique des patients in Éducation thérapeutique : concepts et enjeux. Adsp, n° 66, mars 2009, pp. 26-28. En ligne : http://www.hcsp.fr/explore.cgi/ad662628.pdf

[xi] DECCACHE A. (2009). Déjà cité.

[xii] BARRIER P. (2010). La blessure et la force. La maladie et la relation de soin à l’épreuve de l’auto-normativité. Éditions PUF, collection Sciences, Histoire, Société, 192 pages.

[xiii] http://www.quint-essenz.ch/fr/topics/1249

[xiv] de VILLERMAY  D. (2004). L’interdisciplinarité. Vers un modèle transdisciplinaire de la santé. Recherche en soins infirmiers, n° 79, décembre. http://fulltext.bdsp.ehesp.fr/Rsi/79/44.pdf